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Esami sovraliminari
Per audiometria sopraliminare si intende un insieme di test audiometrici che adoperano suoni a livello di intensità più elevata della soglia e che mettono in evidenza disturbi qualitativi dell’udito. Questi tests permettono di differenziare:
A) LE SOFFERENZE COCLEARI (orecchio interno)
B) LE SOFFERENZE RETROCOCLEARI (nervo acustico, ecc).
Scopo dell’indagine tonale sopraliminare è la ricerca del RECRUITMENT e dell’ADATTAMENTO.
Tali fenomeni, presenti solo in caso di patologia cocleare il primo (Recruitment) e fisiologico (Adattamento) il secondo, vanno sempre ricercati entrambi in caso di deficit percettivo o misto, in quanto la presenza del primo non esclude il secondo e viceversa.
LA RICERCA DEL RECRUITMENT: Come abbiamo visto è un particolare fenomeno, presente in caso di lesione cocleare, per cui il soggetto percepisce per piccoli incrementi di intensità grandi incrementi di sensazione acustica.
Abbiamo visto dalla fisiologia che il dB è l’incremento minimo di intensità necessario perché il soggetto normale percepisca aumenti di sensazione acustica, orbene il reclutante sarà in grado di percepire aumenti di sensazione anche con incrementi di stimolo inferiori a 1 dB.
Su tale principio sono basati i vari tests proposti.
Tali tests, pur avendo sensibilità e speciflcità elevata, non sono scevri da errore, pertanto va sempre condotto più di un test per la determinazione del recruitment.
Ricorderemo:
il test di Föwler (ABLB - Alternate Binaural Loudness Balance) Distorsione di Loudness il test di Lüscher (DLI -Discriminative Loudness Intensity) Soglia differenziale di loudness il S.I.S.I. test (Short Increment Sensitivity Index) Soglia differenziale di loudness il test di Reger (MLB - Monolateral Laudness Balance)(ADATTAMENTO E FATICA UDITIVA)
ADATTAMENTO E FATICA UDITIVA: I fenomeni dell’adattamento e dell’affaticamento consistono entrambi in una diminuzione di sensibilità agli stimoli sonori dell’apparato uditivo.
Nonostante tale connotato comune, in realtà le basi fisiopatologiche di questi fenomeni sono assai diverse.
L’adattamento è definito come una diminuzione di sensibilità dell’apparato uditivo che si instaura durante una stimolazione sonora di intensità normale.
Esso dipende da primitive alterazioni che abbiano interessato una o più stazioni neurali retrococleari, ovvero l’ottavo nervo cranico o la via uditiva a livello del sistema nervoso centrale.
La fatica uditiva è la diminuzione temporanea della capacità uditiva, che persiste per alcune decine di secondi nell’orecchio sottoposto a una stimolazione sonora intensa, ancor più se essa è prolungata.
L’entità e la durata della fatica uditiva dipendono dall’intensità e dalla durata della stimolazione sonora e interessano specificamente la frequenza del suono stimolante e le frequenze vicine.
Essa è un fenomeno simile all’adattamento uditivo, ma più accentuato.
La fatica uditiva sarebbe dovuta a un esaurimento funzionale transitorio dei recettori dell’udito e in particolare del nervo acustico e può essere studiata con particolari esami audiometrici, che rivelano un innalzamento della soglia uditiva dopo la stimolazione sonora.
Un aumento dell’affaticabilità uditiva, rivelato con l’impiego di tali prove, è espressione di una lesione dell’apparato nervoso dell’udito.
Fermo restando l’intervento di fattori individuali, per cui tale decremento di performance varia da persona a persona, le alterazioni morfo-funzionali responsabili dell’affaticamento sono direttamente causate dall’esposizione sonora, quindi non sono preesistenti, ed hanno la loro sede specificamente a livello cocleare.
Esiste una correlazione fra anormali valori di adattamento e probabilità di lesione retrococleare; pertanto il reperto di tali valori nel corso di appositi test costituisce una precisa indicazione ad ulteriori approfondimenti diagnostici, specie, ma non solo, in direzione della diagnosi di neurinoma dell’ottavo nervo cranico.
La fatica auditiva è la diminuzione della sensibilità uditiva dopo il termine di una stimolazione prolungata.
Si tratta di un innalzamento temporaneo e reversibile della soglia di percezione che si verifica in soggetti normali dopo occasionale esposizione al rumore (come ad es. la diminuzione temporanea del visus dopo l'abbagliamento).
Tale fenomeno è verosimilmente legato ad esaurimento biochimico funzionale dei recettori specifici, e dovrebbe pertanto considerarsi come un fenomeno di refrattarietà relativa.
Fra i tests per ricercare la presenza di adattamento patologico ricordiamo:
a livello sopraliminare (Hood-Pestalozza) Prova di Jerger (STAT) a livello liminare (Rosenberg) a livello iuxta liminare (Carhart o TDT Tone Decay Test)
• Test di Fowler:
viene eseguito solo nelle ipoacusie monolaterali o quando esiste
una asimmetria tra le soglie per via aerea dei due orecchi per una certa
frequenza.
Il test viene effettuato sulle frequenze centrali.
Viene presentato ad
entrambe le orecchie uno stimolo sonoro, a livello soglia, continuo o alternato, e
si chiede al paziente di segnalare il momento in cui avverte una sensazione
soggettiva di eguale intensità ai due lati.
In presenza di recruitment, per la stessa
frequenza e per raggiungere la stessa loudness bilateralmente, occorre un
incremento oggettivo di intensità rispetto alla soglia inferiore per l’orecchio
malato rispetto al sano.
Il soggetto avrà la sensazione di sentire meglio
nell’orecchio peggiore per cui, per ottenere la sensazione di eguale intensità da
ambo i lati, si renderà necessario un incremento di intensità dal lato migliore.
• Test di Luscher:
si tratta di un test monoaurale che consiste nella misurazione
della più piccola variazione di intensità apprezzabile per una certa frequenza.
All’orecchio viene invece inviato un tono puro modulato, vengono poi introdotte
piccole variazioni di intensità al di sopra del tono portante e il soggetto dovrà
segnalare la eventuale percezione di variazione di intensità.
Mentre l’orecchio
normale non è in grado di percepire modulazioni d’intensità inferiori a 1 dB, in
presenza di lesioni cocleari la sensazione di modulazione verrà avvertita per
valori di incremento minimi (0.75-0.5-0.25 dB).
La presenza di un recruitment può
anche essere evidenziata dalla ricerca della soglia del fastidio; in un soggetto
normale, la sensazione di fastidio durante una stimolazione sonora intensa si
può evocare inviando uno stimolo sonoro di 90-105 dB superiore al valore soglia.
Nei soggetti con recruitment per la presenza di un campo dinamico ristretto, la
differenza tra la soglia tonale e soglia del fastidio sarà ridotta, fino a 25-30 dB
sopra soglia.
• Test di Carhart:
permette di determinare la
presenza di un adattamento patologico, ovverosia la perdita di sensibilità uditiva legata ad
una stimolazione acustica continua con caratteristiche qualitative e quantitative costanti, e
che cessa al termine dello stimolo.
È un esame monoaurale; viene inviato un tono
continuo di 5 dB sopra la soglia per 1 minuto ed il soggetto dovrà segnalare l’eventuale
scomparsa di percezione del suono. Ogni qualvolta il soggetto riferisce di non sentire più il
tono, quest’ultimo verrà aumentato di ulteriori 5 dB, azzerando il timer per un altro minuto.
Un soggetto normoacustico o con ipoacusia trasmissiva o di origine cocleare, riuscirà a
sentire il suono per tutta la durata di 1 minuto, ricorrendo al massimo ad 1-2 incrementi di
5 dB sopra soglia.
Nelle sordità retrococleari, invece, si arrivano a necessitare incrementi
di intensità pari a 30-40 dB. Una variante di questo test è rappresentata dal test di
Rosenberg, nel quale viene preso in considerazione il numero di incrementi sopra soglia
nell’arco di un solo minuto, iniziando però da una soglia di stimolazione di 10 dB sopra
soglia del soggetto; incrementi maggiori sono da considerarsi patologici.
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